Questionnaire Home 5 Questionnaire Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Informations personnellesInformations personnellesNom *Prénom *E-mail *SexeFémininMasculinDate de naissanceTéléphoneAdresse *Adresse 1VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d')Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysSituation familialeCélibataireEn couple/marié.e sans enfantEn couple/marié.e avec enfantProfessionLayoutPoidskgGroupe sanguinABABOJe ne sais pasTaillecmMotif de la consultationAntécédentAntécédentVous êtes né par :Voie naturelleCésarienneVous avez été allaité(e) :OuiNonVous avez été vacciné(e) contre :Diphtérie et tétanosPolyoméliteFièvre jauneCoquelucheHépatite BTuberculosePneumocoqueMéningocoquePapillomavirusRougeole Oreillons RubéoleCovidSi vous êtes vacciné.e contre le Covid , merci de préciser quel type de vaccin :Petit.e, vous souffriez plus souvent de : Infection ORLInfection bronchiqueInfection digestiveInfection urinaireTroubles du comportementTroubles du sommeilAgitationAutreSi autre précisez :Avez-vous eu :VaricelleRougeoleRubéoleAngineOreillonsOtiteRoséoleAucuneAutreSi autre précisez :Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?NonOuiSi oui lesquelles :Antécédents médicaux des parents :Père (précisez) :Mère (précisez) :Bilan de santéÊtes vous souvent malade ? OuiNonLayoutSi oui précisez quel trouble vous affecte le plus souvent ( ex : grippe, gastro, rhume, sinusite, allergie....)Quelle est la fréquence des maladies : fréquente ( au moins une fois par mois)régulière ( tous les deux, trois mois)plutôt rare ( une à deux fois par an)exceptionnellejamaisSouffrez-vous d'une maladie chronique ?OuiNonLayoutSi oui , précisez :Depuis combien de temps ?Est-elle traitée ?OuiNonSi oui ,précisez le nom du traitement et sa posologie si possible :Quel est le nom de votre médecin traitant ou de votre spécialiste ?Système cardio-vasculaire et circulatoire :Avez-vous ou avez-vous déjà eu : Hypertension artérielle ou pulmonaireHypotensionHypercholestérolémieTtriglycéridesExtrasystole, tachycardie, bradycardie, arythmieAngine de poitrine-angorThrombose, embolie pulmonaireAVCInfarctus du myocardeInsuffisance cardiaqueSouffle au cœur importantArtérioscléroseCardiomyopathie ou myopathieAthéroscléroseMaladie de ReynaudMaladie de HortonRupture d'anévrismeInsuffisance veineuseCapillaritesVaricesHémorragiesJambes lourdesAutreSi autre , précisez :Système ostéo-articulaire et musculaire :Avez-vous ou avez-vous déjà eu :LombalgieSciatiquePolyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite Rhumatismes inflammatoires/psoriasiqueOstéoporoseArthroseArthrite Trouble musculo-squelettiqueDécalcificationOssification Hernie discaleFibromyalgieHyperlaxité Tendinites chronique Tennis elbowClaquages Rupture des ligaments Fractures à répétition Syndrome femoro-patellaire Syndrome du canal carpien Maladie de DupuytrenGouttesAutreSi autre , précisez :LayoutEst-ce que les douleurs vous gênent à l'utilisation ?OuiNonEst-ce que ces douleurs vous réveillent la nuit ?OuiNonEst-ce que ces douleurs entravent votre vie quotidienne ?OuiNonDepuis quand rencontrez-vous ce problème ?Système uro-génital Avez-vous ou avez-vous déjà eu :Calculs rénaux ( lithiases rénales)Infections urinaires/cystiteEnurésieInsuffisance rénale chronique/aiguëCystite interstitielleProstatiteCancer de la prostateCancer de la vessieHyperthrophie bénigne de la prostateIncontinence urinaireNéphritePyélonéphriteSueurs nocturnesSueurs frontalesUréeMycoses vaginalesMaladie sexuellement transmissible (MST)CervicitesVaginosesSècheresse vaginaleAutreSi autre , précisez :Mycoses vaginales, si oui, combien de fois par an ? Maladie sexuellement transmissible (MST), si oui précisez :LayoutLes urines sont-elles foncées le matin?OuiNonLes urines sont-elles claires la journée?OuiNonVous arrive t-il d'avoir des brûlures ou douleur durant la miction ?OuiNonSystème endocrinien et troubles du métabolismeAvez-vous ou avez-vous déjà eu :Cycles irréguliersSyndrome prémenstruel (tension mammaire, fatigue, irritabilité, envie de sucre…)Troubles de l'ovulationProblème de conception/infertilitéFausses couchesRègles hémorragiquesSyndrome des ovaires polykystiqueKyste(s) aux ovairesEndométriose Cancer hormono-dépendant (sein, ovaire, utérus)Troubles de la ménopause ( bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, irritabilité, pleurs…)Diabète gestationnelHyperthyroïdieHypothyroïdieThyroïdite de HashimotoMaladie d'AddisonAcromégalieMaladies androgénodépendantesDiabète de type 2Syndrome de cushing/hyperandrogénieCancer du pancréasHypopituitarismeHypoparathyroïdieAnémie ferripriveAnémie par carence en vitamine B12HypoglycémieContraceptionAutreSi autre , précisez :Contraception , si oui précisez :Système nerveuxAvez-vous ou avez-vous déjà eu :ParkinsonAlzheimerSclérose en plaquesMyopathieMigrainesCéphalées de tensionCrise d'épilepsieMaladie de HuntingtonDémenceDépressionTumeur du cerveauMaladie de LymeMaladie de CharcotTraumatisme crânienTrouble bipolaireNévritesNévralgiesImpatiencesSyndrome de Guillain BarréAutreSi autre , précisez :Système lymphatiqueAvez-vous ou avez-vous déjà eu :Cancer du système lymphatique (Lymphome Hodgkinien)Lymphome non HodgkinienLymphœdèmeAdénopathieAcrocyanoseCapillariteTroubles de la microcirculationRétention d'eauAutreSi autre , précisez :Système respiratoireAvez-vous ou avez-vous déjà eu :Allergies ( pollen, acariens, poussières, poils de chat.…)Bronchopneumopathie chronique obstructiveApnée du sommeilAsthmeBronchite asthmatiformeBronchite chroniqueRonflementRhumeSinusiteLaryngiteMaux de gorgeToux d'irritationPneumoniePneumopathieBronchiolitePolypose nasaleCancer de la gorgeCancer des poumonsCancer du larynxAutreSi autre , précisez :Système immunitaireAvez-vous ou avez-vous déjà eu :Diabète de type 1Leucémie lymphoïdeImmunodépressionLupus erythémateuxCovid longAutreSi autre , précisez :Avez vs déjà été affecté(e) par une maladie tropicale ?OuiNonSi, oui, précisez:Système cutanéo-muqueuxAvez-vous ou avez-vous déjà eu :AcnéPsoriasisEczéma secEczéma suintantHerpesMycosesFuroncleZonaCouperose (rosacée)Vitiligo AutreSi autre , précisez :LayoutSouffrez-vous de démangeaisons ?OuiNonVotre peau est-elle sèche , grasse ou mixte ?SècheGrasseMixteSystème digestifAvez-vous ou avez-vous déjà eu :Nausées après les repasVomissements après les repasDouleur à l'estomacBrûlures d'estomacUlcères d'estomacReflux gastriquesGastrite chronique avec HP ( Helicobacter Pylori)Gastrite chronique sans HPAblation de la vésicule biliairecalculs biliaires (lithiases)Foie grasHépatite ( A,B,C)ColiteSpasmes intestinauxBallonnementsGaz malodorantsGaz non odorantsConstipationDiarrhéesAlternance constipation/diarrhéesColopathie fonctionnelle ou syndrome du colon irritablepolypes intestinauxDiverticulesAppendiciteMaladie cœliaqueIntolérances alimentairesMaladie de CrohnSyndrome de l'intestin irritableRectocolite hémorragique (RCH)Occlusion intestinaleFissure analeHémorroïdesHernie hiataleCancer de l’œsophageCancer du foieCancer du colonMauvaise haleineAutreSi intolérances alimentaires , précisez :Si autre , précisez :Cochez la ou les cases qui reflètent le type de selles que vous avez le plus souvent :Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6Type 7Allez-vous à la selleau moins une fois par jour ou plus 5 fois par semaine au moins moins de 5 fois par semaineLayoutLes selles sont elles parfois grasses et collantes ? ( laissent des trainées et nécessitent beaucoup de papier toilette )OuiNonSi, oui, merci de préciser la fréquence :rarequelques foisfréquent Au réveil, avez-vous mauvaise haleine ?OuiNonAu réveil, avez vous la langue blanche/verdâtre?OuiNonAu réveil, avez vous la bouche pâteuse ?OuiNonAvez-vous parfois le nez rouge ?OuiNonHygiène de vieLe sommeil : LayoutHeure du lever :Au lever, vous sentez vous en forme ?OuiNonAu coucher, vous endormez-vous rapidement ?OuiNonConnaissez vous des périodes d'insomnies ?OuiNonSi oui, à quelle fréquence ? plus de 3 fois par semaine au moins, une fois par semaine une fois par mois moins d'une fois par moisSi vous êtes concernés par les réveils nocturnes, pouvez-vous préciser combien de fois vous réveillez vous par nuit et vers quelle heure ?Heure du coucher :Addictions :LayoutFumez-vous ?OuiNonSi oui, combien de cigarettes par jour ?Depuis combien de temps ?Avez-vous arrêté de fumer ?LayoutBuvez-vous de l'alcool :quotidiennement plusieurs fois par semaine le week-endoccasionnellementjamaisSi oui, quel type d'alcool : vin rouge ou alcool fort ?LayoutConsommez vous des stupéfiants ? De manière occasionnelleRégulièrementJamaisEn avez vous déjà consommé dans le passé ?OuiNonÊtes-vous addict au sport?OuiNonÊtes-vous addict aux jeux en ligne?OuiNonÊtes-vous addict à la nourriture?OuiNonSi oui, s'agit-il de crises de boulimie ?OuiNonDans ce cas, quelle est la fréquence des crises ?Si non, avez vous déjà connu un épisode boulimique au cours de votre vieActivité physique quotidienneLayoutAvez-vous une activité physique quotidienne (sport, yoga, jardinage, marche....) ?OuiNonMerci de préciser le type de sport que vous pratiquez :Si oui, à quelle fréquence ? tous les jours au moins trois fois par semaine moins de trois fois par semaine par périodeoccasionnellementjamaisLayoutBuvez-vous suffisamment ? Plus d'un litre et demi par jour Moins d'un litre et demi par jour Moins d'1 litre par jourBuvez-vous : l'eau du robinet l'eau minéraleMerci de préciser la marque si vous buvez de l'eau minérale :Info santé complémentaireLayoutAvez-vous des caries fréquentes ?OuiNonAvez-vous des amalgames dentaires, plombages...?OuiNon Avez vous des dents dévitalisées ? OuiNonVos gencives saignent -elles ?OuiNonSi oui , à quelle fréquence ?rarementsouventLayoutAvez-vous facilement des gerçures, la peau qui craque ?OuiNonVotre peau est-elle sèche , grasse ou mixte ?SècheGrasseMixteSouffrez-vous de démangeaisons ?OuiNonPerdez-vous vos cheveux ?OuiNonLayoutSi vous deviez définir votre enfance :heureusemalheureuseneutreSouffrez-vous d'angoisses ?rarement de temps en tempssouvent très souventSi vous deviez définir votre vie adulte : heureusemalheureuseneutreVous sentez vous stressé(e) ?rarement de temps en tempssouvent très souvent Avez-vous déjà eu une crise d'angoisse ? une attaque de panique ?OuiNonSi oui, comment cela s'est manifesté ?Boule dans la gorgeImpossibilité d'avaler la salivePalpitationsMontée de la tensionContractions musculairesOppression thoraciqueHyperventilationEngourdissements, paresthésiesNauséesVertigesSueurs froides, mains moitesDiarrhéesSensation de déréalisationSensation de mort imminentePeur intense non définie Envoyer