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Informations personnelles

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Féminin
Masculin

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Pays

Situation familiale

Célibataire
En couple/marié.e sans enfant
En couple/marié.e avec enfant

Profession

Layout

Poids

Groupe sanguin

A
B
AB
O
Je ne sais pas

Taille

Motif de la consultation

Antécédent

Vous êtes né par :

Voie naturelle
Césarienne

Vous avez été allaité(e) :

Vous avez été vacciné(e) contre :

Diphtérie et tétanos
Polyomélite
Fièvre jaune
Coqueluche
Hépatite B
Tuberculose
Pneumocoque
Méningocoque
Papillomavirus
Rougeole Oreillons Rubéole
Covid

Si vous êtes vacciné.e contre le Covid , merci de préciser quel type de vaccin :

Petit.e, vous souffriez plus souvent de :

Infection ORL
Infection bronchique
Infection digestive
Infection urinaire
Troubles du comportement
Troubles du sommeil
Agitation
Autre

Si autre précisez :

Avez-vous eu :

Varicelle
Rougeole
Rubéole
Angine
Oreillons
Otite
Roséole
Aucune
Autre

Si autre précisez :

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

Si oui lesquelles :

Antécédents médicaux des parents :

Père (précisez) :

Mère (précisez) :

Bilan de santé

Êtes vous souvent malade ?

Layout

Si oui précisez quel trouble vous affecte le plus souvent ( ex : grippe, gastro, rhume, sinusite, allergie....)

Quelle est la fréquence des maladies :

fréquente ( au moins une fois par mois)
régulière ( tous les deux, trois mois)
plutôt rare ( une à deux fois par an)
exceptionnelle
jamais

Souffrez-vous d'une maladie chronique ?

Layout

Si oui , précisez :

Depuis combien de temps ?

Est-elle traitée ?

Si oui ,précisez le nom du traitement et sa posologie si possible :

Quel est le nom de votre médecin traitant ou de votre spécialiste ?

Système cardio-vasculaire et circulatoire :

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Hypertension artérielle ou pulmonaire
Hypotension
Hypercholestérolémie
Ttriglycérides
Extrasystole, tachycardie, bradycardie, arythmie
Angine de poitrine-angor
Thrombose, embolie pulmonaire
AVC
Infarctus du myocarde
Insuffisance cardiaque
Souffle au cœur important
Artériosclérose
Cardiomyopathie ou myopathie
Athérosclérose
Maladie de Reynaud
Maladie de Horton
Rupture d'anévrisme
Insuffisance veineuse
Capillarites
Varices
Hémorragies
Jambes lourdes
Autre

Si autre , précisez :

Système ostéo-articulaire et musculaire :

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Lombalgie
Sciatique
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthrite
Rhumatismes inflammatoires/psoriasique
Ostéoporose
Arthrose
Arthrite
Trouble musculo-squelettique
Décalcification
Ossification
Hernie discale
Fibromyalgie
Hyperlaxité
Tendinites chronique
Tennis elbow
Claquages
Rupture des ligaments
Fractures à répétition
Syndrome femoro-patellaire
Syndrome du canal carpien
Maladie de Dupuytren
Gouttes
Autre

Si autre , précisez :

Layout

Est-ce que les douleurs vous gênent à l'utilisation ?

Est-ce que ces douleurs vous réveillent la nuit ?

Est-ce que ces douleurs entravent votre vie quotidienne ?

Depuis quand rencontrez-vous ce problème ?

Système uro-génital

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Calculs rénaux ( lithiases rénales)
Infections urinaires/cystite
Enurésie
Insuffisance rénale chronique/aiguë
Cystite interstitielle
Prostatite
Cancer de la prostate
Cancer de la vessie
Hyperthrophie bénigne de la prostate
Incontinence urinaire
Néphrite
Pyélonéphrite
Sueurs nocturnes
Sueurs frontales
Urée
Mycoses vaginales
Maladie sexuellement transmissible (MST)
Cervicites
Vaginoses
Sècheresse vaginale
Autre

Si autre , précisez :

Mycoses vaginales, si oui, combien de fois par an ?

Maladie sexuellement transmissible (MST), si oui précisez :

Layout

Les urines sont-elles foncées le matin?

Les urines sont-elles claires la journée?

Vous arrive t-il d'avoir des brûlures ou douleur durant la miction ?

Système endocrinien et troubles du métabolisme

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Cycles irréguliers
Syndrome prémenstruel (tension mammaire, fatigue, irritabilité, envie de sucre…)
Troubles de l'ovulation
Problème de conception/infertilité
Fausses couches
Règles hémorragiques
Syndrome des ovaires polykystique
Kyste(s) aux ovaires
Endométriose
Cancer hormono-dépendant (sein, ovaire, utérus)
Troubles de la ménopause ( bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, irritabilité, pleurs…)
Diabète gestationnel
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Thyroïdite de Hashimoto
Maladie d'Addison
Acromégalie
Maladies androgénodépendantes
Diabète de type 2
Syndrome de cushing/hyperandrogénie
Cancer du pancréas
Hypopituitarisme
Hypoparathyroïdie
Anémie ferriprive
Anémie par carence en vitamine B12
Hypoglycémie
Contraception
Autre

Si autre , précisez :

Contraception , si oui précisez :

Système nerveux

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Parkinson
Alzheimer
Sclérose en plaques
Myopathie
Migraines
Céphalées de tension
Crise d'épilepsie
Maladie de Huntington
Démence
Dépression
Tumeur du cerveau
Maladie de Lyme
Maladie de Charcot
Traumatisme crânien
Trouble bipolaire
Névrites
Névralgies
Impatiences
Syndrome de Guillain Barré
Autre

Si autre , précisez :

Système lymphatique

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Cancer du système lymphatique (Lymphome Hodgkinien)
Lymphome non Hodgkinien
Lymphœdème
Adénopathie
Acrocyanose
Capillarite
Troubles de la microcirculation
Rétention d'eau
Autre

Si autre , précisez :

Système respiratoire

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Allergies ( pollen, acariens, poussières, poils de chat.…)
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Apnée du sommeil
Asthme
Bronchite asthmatiforme
Bronchite chronique
Ronflement
Rhume
Sinusite
Laryngite
Maux de gorge
Toux d'irritation
Pneumonie
Pneumopathie
Bronchiolite
Polypose nasale
Cancer de la gorge
Cancer des poumons
Cancer du larynx
Autre

Si autre , précisez :

Système immunitaire

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Diabète de type 1
Leucémie lymphoïde
Immunodépression
Lupus erythémateux
Covid long
Autre

Si autre , précisez :

Avez vs déjà été affecté(e) par une maladie tropicale ?

Si, oui, précisez:

Système cutanéo-muqueux

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Acné
Psoriasis
Eczéma sec
Eczéma suintant
Herpes
Mycoses
Furoncle
Zona
Couperose (rosacée)
Vitiligo
Autre

Si autre , précisez :

Layout

Souffrez-vous de démangeaisons ?

Votre peau est-elle sèche , grasse ou mixte ?

Sèche
Grasse
Mixte

Système digestif

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Nausées après les repas
Vomissements après les repas
Douleur à l'estomac
Brûlures d'estomac
Ulcères d'estomac
Reflux gastriques
Gastrite chronique avec HP ( Helicobacter Pylori)
Gastrite chronique sans HP
Ablation de la vésicule biliaire
calculs biliaires (lithiases)
Foie gras
Hépatite ( A,B,C)
Colite
Spasmes intestinaux
Ballonnements
Gaz malodorants
Gaz non odorants
Constipation
Diarrhées
Alternance constipation/diarrhées
Colopathie fonctionnelle ou syndrome du colon irritable
polypes intestinaux
Diverticules
Appendicite
Maladie cœliaque
Intolérances alimentaires
Maladie de Crohn
Syndrome de l'intestin irritable
Rectocolite hémorragique (RCH)
Occlusion intestinale
Fissure anale
Hémorroïdes
Hernie hiatale
Cancer de l’œsophage
Cancer du foie
Cancer du colon
Mauvaise haleine
Autre

Si intolérances alimentaires , précisez :

Si autre , précisez :

Cochez la ou les cases qui reflètent le type de selles que vous avez le plus souvent :

Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
Type 6
Type 7

Allez-vous à la selle

au moins une fois par jour ou plus
5 fois par semaine au moins
moins de 5 fois par semaine

Layout

Les selles sont elles parfois grasses et collantes ? ( laissent des trainées et nécessitent beaucoup de papier toilette )

Si, oui, merci de préciser la fréquence :

rare
quelques fois
fréquent

Au réveil, avez-vous mauvaise haleine ?

Au réveil, avez vous la langue blanche/verdâtre?

Au réveil, avez vous la bouche pâteuse ?

Avez-vous parfois le nez rouge ?

Hygiène de vie

Le sommeil :

Layout

Heure du lever :

Au lever, vous sentez vous en forme ?

Au coucher, vous endormez-vous rapidement ?

Connaissez vous des périodes d'insomnies ?

Si oui, à quelle fréquence ?

plus de 3 fois par semaine
au moins, une fois par semaine
une fois par mois
moins d'une fois par mois

Si vous êtes concernés par les réveils nocturnes, pouvez-vous préciser combien de fois vous réveillez vous par nuit et vers quelle heure ?

Heure du coucher :

Addictions :

Layout

Fumez-vous ?

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Depuis combien de temps ?

Avez-vous arrêté de fumer ?

Layout

Buvez-vous de l'alcool :

quotidiennement
plusieurs fois par semaine
le week-end
occasionnellement
jamais

Si oui, quel type d'alcool : vin rouge ou alcool fort ?

Layout

Consommez vous des stupéfiants ?

De manière occasionnelle
Régulièrement
Jamais

En avez vous déjà consommé dans le passé ?

Êtes-vous addict au sport?

Êtes-vous addict aux jeux en ligne?

Êtes-vous addict à la nourriture?

Si oui, s'agit-il de crises de boulimie ?

Dans ce cas, quelle est la fréquence des crises ?

Si non, avez vous déjà connu un épisode boulimique au cours de votre vie

Activité physique quotidienne

Layout

Avez-vous une activité physique quotidienne (sport, yoga, jardinage, marche....) ?

Merci de préciser le type de sport que vous pratiquez :

Si oui, à quelle fréquence ?

tous les jours
au moins trois fois par semaine
moins de trois fois par semaine
par période
occasionnellement
jamais

Layout

Buvez-vous suffisamment ?

Plus d'un litre et demi par jour
Moins d'un litre et demi par jour
Moins d'1 litre par jour

Buvez-vous :

l'eau du robinet
l'eau minérale

Merci de préciser la marque si vous buvez de l'eau minérale :

Info santé complémentaire

Layout

Avez-vous des caries fréquentes ?

Avez-vous des amalgames dentaires, plombages...?

Avez vous des dents dévitalisées ?

Vos gencives saignent -elles ?

Si oui , à quelle fréquence ?

rarement
souvent

Layout

Avez-vous facilement des gerçures, la peau qui craque ?

Votre peau est-elle sèche , grasse ou mixte ?

Sèche
Grasse
Mixte

Souffrez-vous de démangeaisons ?

Perdez-vous vos cheveux ?

Layout

Si vous deviez définir votre enfance :

heureuse
malheureuse
neutre

Souffrez-vous d'angoisses ?

rarement
de temps en temps
souvent
très souvent

Si vous deviez définir votre vie adulte :

heureuse
malheureuse
neutre

Vous sentez vous stressé(e) ?

rarement
de temps en temps
souvent
très souvent

Avez-vous déjà eu une crise d'angoisse ? une attaque de panique ?

Si oui, comment cela s'est manifesté ?

Boule dans la gorge
Impossibilité d'avaler la salive
Palpitations
Montée de la tension
Contractions musculaires
Oppression thoracique
Hyperventilation
Engourdissements, paresthésies
Nausées
Vertiges
Sueurs froides, mains moites
Diarrhées
Sensation de déréalisation
Sensation de mort imminente
Peur intense non définie