Questionnaire

Formulaire à remplir et à envoyer avant le premier rendez-vous

Civilité

Sexe

Informations personnelles

kg
cm

Antécédent

Vous êtes né par :
Vous avez été allaité(e) :

Vous avez été vacciné(e) contre :

Petit.e, vous souffriez plus souvent de :

Avez-vous eu

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ? 

Si oui lesquelles :

Antécédents médicaux des parents :

Bilan de santé

Êtes vous souvent malade ? 

Si oui précisez quel trouble vous affecte le plus souvent ( ex : grippe, gastro, rhume, sinusite, allergie....)

Quelle est la fréquence des maladies :

Souffrez-vous d'une maladie chronique ?

Si oui , précisez :

Est-elle traitée ?

Si oui ,précisez le nom du traitement et sa posologie si possible :

Avez-vous ou avez-vous déjà eu :

Système cardio-vasculaire :

Système ostéo-articulaire et musculaire :

Est-ce que les douleurs vous gênent à l'utilisation ?
Est-ce que ces douleurs vous réveillent la nuit ?
Est-ce que ces douleurs entravent votre vie quotidienne ?

Système urinaire :

Système endocrinien et troubles du métabolisme :

Système nerveux :

Système lymphatique :

Système respiratoire:

Système cutanéo-muqueux:

Système digestif :

Hygiène de vie :

Au lever, vous sentez vous en forme ?

Au coucher, vous endormez-vous rapidement ?

Connaissez vous des périodes d'insomnies ?

Si oui, à quelle fréquence 

Si vous êtes concernés par les réveils nocturnes, pouvez-vous préciser combien de fois vous réveillez vous par nuit et vers quelle heure ?

Fumez-vous ?

Avez-vous une activité physique quotidienne (sport, yoga, jardinage, marche....) ?

Si oui, depuis combien de temps ?

Buvez-vous suffisamment ?

Buvez-vous :

Buvez-vous de l'alcool :

Consommez vous des stupéfiants ?

En avez vous déjà consommé dans le passé ?

Pour les femmes :

Prenez vous une contraception ?

Allez-vous à la selle

Les selles sont :

Vos urines sont jaunes ?

Vos urines sont claires ?

Info santé complémentaire

Avez-vous des caries fréquentes ?

Avez-vous des amalgames dentaires, plombages...?

Au réveil, avez-vous mauvaise haleine ?

Au réveil, avez vous la bouche pâteuse ?

Avez-vous parfois le nez rouge ?

Avez-vous facilement des gerçures, la peau qui craque ?

Souffrez-vous de démangeaisons ?

Votre peau est-elle sèche , grasse ou mixte ?

Avez vous déjà eu des mycoses ou en avez-vous actuellement ?

Perdez-vous vos cheveux ?

Vous sentez vous stressé(e) ?

Si vous deviez définir votre enfance :

Si vous deviez définir votre vie adulte :

Souffrez-vous d'angoisses ?